[참고자료: 제출서류 리스트]

연번	서류명	비고
1	붙임1. 청년 지원서	서명 필수
2	붙임2. 자기소개서	서명 필수
3	붙임3. 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서	동의 및 서명 필수
4	주민등록등본	지원일로부터 3개월 이내 발급분만 유효 (주민등록번호 표기)
5	경력증명서 및 자격증 사본	해당자에 한함
※ 이메일 제목을 예시와 같이 필히 제출 바라며 제출서류는 반드시 하나의 PDF파일로 정리/생성하여 제출 (예시) 청년공익활동가 일경험과정_홍길동

[붙임1: 청년 지원서]

「청년공익활동 아카데미(일경험과정)」 청년 지원서
접수번호	(미기재)			지원일자	(미기재)
성명
주민등록번호
주소	(우편번호 )
연락처	전화번호
	휴대전화번호
	E-mail
경력사항	근무기간		근무처			담당업무
자격사항	자격증명 및 등급		취득일자			발급처
교육이수내역	교육명		교육기간			교육기관명
경험사항 *동아리/동호회, 재능기부 등 경력 외 활동	활동기간		소속조직			활동내용
참여희망단체 (최대 3개)	①
	②
	③

위 기재 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

※ 추후 다름이 확인 될 경우 사업 참여가 중단될 수 있습니다.

2025.   .   .

지원자 :               (서명)

(사)경기시민연구소 울림 귀중

[붙임2: 자기소개서]

※ 아래 3가지 항목에 대해 기술해주시기 바라며, 분량에 따라 칸을 조절해서 작성하시기 바랍니다.

※ 자기소개서는 1~2장 이내 작성바랍니다. (굴림, 10pt, 행간격 160)

※ 출신지역, 가족관계, 학력 등을 암시하는 내용 기재 금지

자 기 소 개 서

「청년공익활동 아카데미(일경험과정)」의 참여 동기를 기술하시오.

최근 3년 내에 직면했던 어려움이 무엇이었으며, 그것을 어떻게 극복하였는지 기술하시오.

「청년공익활동 아카데미(일경험과정)」을 통해 본인이 이루고 싶은 점을 기술하시오.

위 기재사항은 사실과 동일함을 확인합니다.

2025년   월   일

지원자 :               (서명)

[붙임3: 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서]

개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

본 동의서는 (사)경기시민연구소 울림의 「청년공익활동 아카데미(일경험과정)」 참여 및 수행을 위해 아래와 같이 귀하의 개인정보 정보를 수집·이용 및 제3자 제공 등에 대한 내용을 담고 있습니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공

[개인정보 수집·이용 및 제3자 제공근거]

∙ 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용) 제1항

∙ 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공) 제1항

∙ 개인정보보호법 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)

- 국민연금법 시행령 제113조의2·국민건강보험법 시행령 제81조·고용보호법 제145조의2 제1항·산업재해보상보험법 시행령 제127조의2

[개인정보를 제공받는 자(제3자)]

∙ 경기도, 경기도의회, 당 사업 참여단체

[개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 목적]

∙ 해당 사업 운영시 신청인 정보 확인 및 이용, 사업 후 통계분석, 사업수행 후 설문조사,
사업수행에 있어 4대보험의 가입

∙ 위탁기관의 수탁기관에 대한 지도·점검, 사무보고 및 감사

∙ (사)경기시민연구소 울림에서 수행하는 사업의 홍보 및 안내

[개인정보 수집·이용 항목]

∙ 성명, 생년월일, 주소, 이메일, 연락처, 주민등록번호

[개인정보 보유·이용 기간]

∙ 사업종료 후로부터 3년

[개인정보 수집·이용, 제3자 제공 동의 거부의 권리]

∙ 귀하는 개인정보의 수집·이용, 제3자에 대한 제공를 거부할 수 있으며, 거부 시 사업참여자 선정, 합격결정의 개별연락 등에서 제외되는 등 불이익이 있을 수 있습니다.

▶ 귀하의 개인정보를 (사)경기시민연구소 울림에서 수집·이용하는데 동의하십니까?
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□ 동의함 □ 동의하지 않음
20 년 월 일	동의자 확인 (성명) (인 또는 서명)