CMS 출금이체 신청․동의서

□ 회원 정보

성 명		주민등록번호
소속(직위)		연 락 처
이 메 일		회 원 구 분	□ 정회원 / □ 후원회원
주 소

● 정회원 : 연구소 각종 활동에 참여   ● 후원회원 : 연구소 활동에 동의하고 후원

□ 출금이체 신청 내용

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납

- 수집항목 : 성명,연락처,주민등록번호,소속,이메일,주소,예금주,금융기관명,계좌번호

- 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일부터 CMS 출금이체 종료일(해지일) 후 5년까지

- 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목 :

성명, 금융기관명, 계좌번호, 생년월일/사업자(고유)번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 :

CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 때까지

- 신청자는 개인정보를 사단법인 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[출금이체 동의여부 및 해지사실 통지 안내]

은행 등 금융회사 및 금융결제원은 CMS 제도의 안정적 운영을 위하여 고객의 (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유) 연락처 정보를 활용하여 문자메세지, 유선 등으로 고객의 출금이체 동의여부 및 해지사실을 통지할 수 있습니다.

예 금 주		계좌번호
은 행 명		출 금 일	⧠10일 / ⧠25일
후원금액	⧠월10,000원 ⧠월20,000원 ⧠월30,000원 ⧠월50,000원 ⧠기타(월 원)

상기 금융거래정보의 제공 및 개인정보의 수집/이용, 제3자 제공에 동의하며 CMS 출금이체 신청합니다.

년       월       일          성  명                 (인/서명)

수원시 장안구 월드컵로 441-405(연무동 광교프라자)

전화 031-253-2265, 팩스 031-253-2267,  이메일 ggsimin@hanmail.net